Gegevens aanvrager

Naam (verplicht)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoon (verplicht)

Vul hier uw eigen telefoonnummer in

E-mailadres (verplicht)

U ontvangt op dit e-mailadres de aanvraagbevestiging

Startdatum bezorgadres

Startdatum (verplicht)

Aantal producten (verplicht)

Bezorgadres (verplicht)

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Plaatsnaam

Postcode

(Overige gegevens)

Naam van de cliënt

Kamernummer

Algemene leveringsvoorwaarden (verplicht)

Ik ga akkoord met de Algemene leveringsvoorwaarden

Akkoordverklaring

Ondergetekende (aanvrager of wettelijk vertegenwoordiger van de aanvrager):

Verklaart dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk te hebben ingevuld.
Verklaart zich akkoord met de voorwaarden zoals vermeld in de overeenkomst Hulpmiddelaar.
Verklaart Hulpmiddelaar zo spoedig mogelijk op de hoogte te brengen van wijzigingen in de verstrekte gegevens.
Verklaart geautoriseerd te zijn tot het doen van bestellingen bij Hulpmiddelaar door “bedrijf”.
Heeft kennisgenomen van de meest actuele versie* van de algemene leveringsvoorwaarden van Hulpmiddelaar en gaat hiermee akkoord.
Verklaart akkoord te zijn met het delen van verstrekte relevante informatie aan betrokken ketenpartners die dit mogelijk verwerken in hun systemen.